Tendinopatía crónica: evolución del tejido con fisioterapia invasiva o manual

La punción seca, la terapia manual y el masaje pueden formar parte del tratamiento, pero la evidencia disponible sitúa en primer plano otro elemento: la carga progresiva, ajustada a la capacidad de la persona y mantenida en el tiempo.

La comparación entre fisioterapia invasiva o manual para una tendinopatía requiere una precisión importante. Los datos más concretos que tenemos aquí se refieren a la tendinopatía de la porción media del Aquiles, no a cualquier dolor tendinoso ni a todas las técnicas invasivas. En ese cuadro, no se ha demostrado que añadir punción seca al ejercicio mejore los resultados frente al ejercicio por sí solo. La terapia manual y el masaje pueden tener un papel complementario, con objetivos y límites distintos.

Qué se está tratando cuando duele el Aquiles

La guía clínica de 2024 define la tendinopatía como dolor localizado en un tendón asociado a actividades que lo cargan. En la tendinopatía aquílea de la porción media, el dolor se sitúa a más de 2 cm de la inserción del tendón en el talón. Esta localización importa: las recomendaciones para la porción media no se trasladan automáticamente al dolor en la inserción ni a tendones de otras zonas del cuerpo.

El tendón participa en la transmisión de fuerza entre la musculatura de la pantorrilla y el pie. Caminar, correr, subir escaleras y saltar le exigen adaptarse a cargas repetidas. Cuando esas cargas superan temporalmente lo que el conjunto puede tolerar, pueden aparecer dolor y limitación. Eso no permite concluir, por sí solo, que el tejido esté desgarrado ni que una técnica concreta vaya a regenerarlo.

La palabra «crónica» tampoco basta para elegir tratamiento. Para decidir el abordaje hacen falta la ubicación de los síntomas, las actividades que los provocan, la movilidad y la tolerancia al esfuerzo. En el caso de la porción media, la guía clínica coloca el ejercicio progresivo de carga en el centro del plan. Las intervenciones manuales o con aguja se valoran según el problema al que se dirigen y la respuesta de cada persona.

La pregunta útil no es qué técnica parece más avanzada, sino qué función cumple dentro de un programa que permita volver a cargar el tendón de forma progresiva.

La carga progresiva marca el eje del tratamiento

Un programa de carga progresiva expone el tendón y la musculatura a esfuerzos dosificados, que se ajustan según la tolerancia. La idea es recuperar capacidad para las tareas cotidianas y deportivas sin convertir cada sesión en una prueba de resistencia. En un ensayo citado por la guía, el programa duró 12 semanas; ese dato describe el protocolo estudiado, no garantiza que todas las personas deban seguir exactamente el mismo calendario.

La progresión suele organizarse con ejercicios que exigen trabajo de la pantorrilla y el complejo tobillo-pie. La forma de empezar y avanzar depende del nivel de dolor, la fuerza, la movilidad y las demandas de la actividad habitual. Si una sesión deja síntomas que interfieren de forma marcada con las actividades diarias, la carga puede necesitar ajuste. Si se tolera con facilidad y la función mejora, el profesional puede plantear una progresión. La dosis concreta se individualiza.

Esto cambia cómo se comparan las técnicas. Una intervención pasiva puede modificar temporalmente la sensación de rigidez o facilitar el movimiento, pero eso no equivale a haber recuperado la capacidad de soportar carga. A la inversa, un ejercicio bien dosificado no necesita resultar espectacular para tener un papel central. La evolución se valora con la función y la tolerancia a las tareas, no solo con la impresión que deja una sesión.

En la práctica, el plan puede incluir varios componentes:

• Ejercicio de carga: desarrolla de forma gradual la capacidad de la musculatura y del tendón para tolerar esfuerzo.
• Ajuste de actividad: permite mantener movimiento y participación mientras se modulan las tareas que disparan los síntomas.
• Terapia manual o masaje: se consideran si hay déficits de movilidad o molestias musculares que dificultan el trabajo activo.
• Punción seca intramuscular: puede valorarse para el dolor o la rigidez de la pantorrilla, con expectativas ajustadas a la evidencia.

La secuencia tampoco tiene por qué ser rígida. Si el dolor muscular o la limitación de movilidad impiden empezar con una carga tolerable, el profesional puede abordar primero esos obstáculos. El criterio es que el complemento facilite el trabajo funcional y no lo sustituya sin una razón clínica.

Punción seca: un recurso para la musculatura, no una reparación del tendón

La punción seca intramuscular utiliza agujas para intervenir sobre tejidos musculares. En la guía consultada, su posible papel se plantea para el dolor y la rigidez de la pantorrilla, especialmente cuando los síntomas son más agudos o la persona no tolera un programa progresivo de carga. La recomendación es prudente: la guía señala que faltan estudios de alta calidad específicos sobre esta intervención.

El dato comparativo más directo procede de un ensayo en personas con tendinopatía aquílea de la porción media. Se añadió punción seca intramuscular, con o sin estimulación, a un programa progresivo de carga de 12 semanas y se comparó con el ejercicio solo. No hubo diferencias en la puntuación VISA-A en las semanas 6, 12, 26 o 52.

VISA-A es una escala utilizada para valorar síntomas y función en la tendinopatía aquílea. El resultado no demuestra que la punción seca carezca de utilidad para cualquier persona o en cualquier contexto. Indica que, en ese ensayo y dentro de ese programa, añadirla no produjo una diferencia detectable en la puntuación estudiada frente a realizar los ejercicios sin ella.

Conviene mantener clara la distinción entre tratar la musculatura de la pantorrilla y actuar sobre la estructura del tendón. La evidencia disponible no permite presentar la punción seca como una técnica que regenere o normalice el tendón. Si se propone, la conversación debería centrarse en el síntoma muscular al que se dirige, en qué se espera que facilite y en cómo se integrará con el ejercicio.

La expresión «fisioterapia invasiva» agrupa procedimientos distintos. Por eso, los resultados de un ensayo sobre punción seca intramuscular no se pueden usar como respuesta general sobre electrolisis percutánea u otras técnicas. Con los datos disponibles no se puede afirmar que la fisioterapia invasiva sea superior a la manual para la tendinopatía crónica en general, ni establecer una comparación directa entre todas las modalidades.

Terapia manual y masaje: movilidad y síntomas, con un papel complementario

La guía de 2024 permite considerar terapia manual dirigida a músculos, articulaciones o tejidos conectivos cuando una persona con tendinopatía aquílea de la porción media presenta déficits de movilidad. Al mismo tiempo, indica que hacen falta estudios de alta calidad para determinar su eficacia. La recomendación, por tanto, depende del hallazgo clínico: la terapia manual puede tener sentido si hay una limitación relevante, pero no se desprende que deba aplicarse de forma rutinaria a todo dolor aquíleo.

El masaje de presión también se ha estudiado. En un ensayo citado por la guía se comparó el masaje aplicado sobre puntos sensibles o puntos gatillo de los músculos flexores plantares con el ejercicio excéntrico y con la combinación de ambos. A las 24 semanas, los tres grupos alcanzaron una puntuación media VISA-A superior a 80 sobre 100.

Ese resultado describe lo observado en los grupos del ensayo. No permite concluir que el masaje, el ejercicio y la combinación sean intercambiables en cualquier situación, ni que el masaje haya modificado la estructura del tendón. Para interpretar una intervención interesa saber qué objetivo persigue: reducir sensibilidad muscular, abordar una limitación de movilidad o facilitar que la persona retome el ejercicio con más tolerancia.

La elección entre masaje, terapia manual y punción seca no se resuelve con una clasificación universal de técnicas. Importa qué limita a la persona, qué objetivo se asigna a cada intervención y si el plan mantiene el trabajo activo. Si el problema principal es que la pantorrilla está rígida o sensible, un complemento puede ayudar a abordar esa barrera. Si la limitación es la falta de capacidad para las tareas, habrá que progresar el esfuerzo con una pauta adecuada.

Cómo leer la evolución sin atribuirlo todo a una técnica

El alivio tras una sesión puede ser útil, pero no basta para medir la evolución del tendón. Para valorar si el plan funciona conviene observar cambios que tengan relación con la vida de la persona: cuánto puede caminar, si tolera las escaleras, cómo responde a los ejercicios y qué ocurre al volver a correr o saltar, si esas actividades forman parte de sus objetivos.

También merece la pena distinguir entre una mejora de síntomas y una recuperación funcional más amplia. Una técnica manual puede hacer que el movimiento se sienta más cómodo durante un tiempo. Una intervención sobre la pantorrilla puede ayudar con la rigidez. Esas respuestas pueden favorecer la participación en el programa, aunque por sí solas no prueban que el tendón haya recuperado toda su capacidad.

Una revisión sistemática de 12 ensayos aleatorizados sobre distintas tendinopatías comparó fisioterapia y cirugía. Concluyó que la fisioterapia fue tan eficaz como la cirugía en los resultados comparados a medio y largo plazo. Sus autores recomendaron mantener el ejercicio de carga durante al menos 12 meses antes de plantear seriamente la cirugía. La revisión aborda varias tendinopatías, de modo que su conclusión tampoco sustituye la valoración individual ni se convierte en una norma automática para cada caso de dolor aquíleo.

Ese plazo ayuda a poner en perspectiva las expectativas. Una pauta de 12 semanas estudiada para el programa de carga y una recomendación de mantener el ejercicio al menos 12 meses antes de considerar seriamente la cirugía responden a contextos distintos. Ninguna cifra debe leerse como promesa de recuperación ni como calendario obligatorio para todas las personas.

Qué preguntar al elegir el abordaje

Una comparación útil empieza por pedir que se explique el objetivo clínico de cada propuesta. Si se plantea punción seca, conviene aclarar si se dirige a la pantorrilla y qué cambio funcional se espera observar. Si se propone terapia manual o masaje, interesa saber qué déficit de movilidad o sensibilidad se quiere abordar y cómo se conectará esa intervención con el ejercicio.

También es razonable preguntar cómo se medirá el progreso. Una respuesta concreta puede incluir las tareas que la persona quiere recuperar, los ejercicios que está realizando y los criterios con los que se ajustará la carga. Si toda la explicación gira alrededor de una técnica, sin mencionar cómo se recuperará la tolerancia al esfuerzo, falta una parte central del razonamiento terapéutico.

Al comparar opciones, estas preguntas ayudan a salir de la etiqueta comercial:

• ¿El diagnóstico y la ubicación del dolor corresponden a la porción media del Aquiles o a otra zona?
• ¿Qué limita ahora la actividad: el dolor, la rigidez muscular, la movilidad o la tolerancia al esfuerzo?
• ¿Qué papel tendrá el ejercicio progresivo y cómo se adaptará a la respuesta?
• Si se añade una técnica invasiva o manual, ¿qué objetivo específico tendrá?
• ¿Qué cambio funcional se revisará para decidir si el plan sigue siendo adecuado?

La respuesta puede variar de una persona a otra. Lo importante es que la técnica elegida encaje con un problema definido y que el plan permita revisar su utilidad con criterios funcionales, en lugar de dar por sentado que más intervención produce mejores resultados.

Elegir con expectativas realistas

Para la tendinopatía aquílea de la porción media, la evidencia disponible respalda la carga progresiva como eje del tratamiento. La punción seca puede contemplarse para el dolor o la rigidez muscular de la pantorrilla en determinados casos, pero no ha mostrado una mejora adicional en VISA-A al añadirse al ejercicio en el ensayo citado. La terapia manual puede valorarse ante déficits de movilidad, y el masaje de presión cuenta con resultados observados en un ensayo; ninguno de esos datos demuestra que estas técnicas reparen el tendón.

Al elegir entre fisioterapia invasiva o manual, la decisión debería partir de la zona afectada, los síntomas y la función que se quiere recuperar. Después se puede valorar qué complemento facilita el plan. La técnica ocupa un lugar concreto; el seguimiento de la carga y la respuesta funcional ayudan a saber si ese lugar tiene sentido.